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Inscriptions 2011

Avant de compléter ce formulaire, veuillez lire le règlement et assurez-vous des formalités suivantes :

• Vous avez entre 15 et 30 ans ;
• vous vivez en Communauté française ;
• si une structure vous soutient, assurez-vous de posséder ses coordonnées complètes.

Informations sur la candidature

Si votre projet est collectif, veuillez nous renseigner les coordonnées de la personne qui représentera celui-ci auprès de Zoom Jeunes.

Nom*

Prénom*

Genre*

 Madame

 Monsieur

Profession*

Adresse*

N°*

Localité*

Code postal*

Email*

téléphone*

Fax

S'agit-il d'un projet*

 Individuel

 Collectif

Finalités/Objectifs/Description de votre projet

Votre projet a-t-il un nom ? Si oui lequel ?

Objectif(s)*

Brève description du projet*

Localisation du projet*

 En Belgique

 À l’étranger

 Les deux

Portée géographique*votre projet concerne mon quartier, ma commune, ma ville, ma province, ma région, mon pays, international...

Public et âges ciblés*

Le projet a-t-il commencé ?*

 Oui

 Non

Pourquoi avez-vous tenu à réaliser ce projet ?*

Décrivez les principales étapes du développement du projet*

Site web

Autres liens internet

Structures de soutien et partenaires

Une structure porte-t-elle le projet ?*

 Oui

 Non

Si oui, veuillez nous renseigner :

Nom de la structure

Secteur d’activité

Description/philosophie de la structure

Personne de contact (nom/prénom)

Adresse structure

N° structure

Localité structure

Code postal structure

Email structure

téléphone structure

Fax structure

Site web structure

Avez-vous des partenaires ?*

 Oui

 Non

Si oui, veuillez nous renseigner :

 Médiatique

 Financier

 Associatif

Autre type (veuillez préciser)

Comment avez-vous entendu parler de Zoom Jeunes ?

 Radio

 Presse

 Affiches – Flyers

 Connaissances – Amis

 Associations

 Collègues – Travail

 Internet/réseaux sociaux

Autre (veuillez préciser)

Veuillez confirmer que vous n'êtes pas un automate en recopiant les caractères présents sur l'image.